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疫苗的前世今生

疫苗的前世今生
这几天,长生生物和武汉生物无限刷屏,百白破和狂犬病疫苗甚嚣尘上。虐骂的、辩护的、理智的、专业的、蹭热的,别有用心和唯恐不乱的,间伴着无头苍蝇加热锅蚂蚁的父母们,都蜂拥而上。一时间,真相与谣言并存、事实与谎话同在。作为一名疾控人,我最先也是气向胸间堵、怒从心中来,走在严厉批评的道路上,但都是基于对民族生物制品行业怒其不争、哀其不幸的本意去的。不过,在专业和冷静的思维判断下,这场批评越走越偏,专业的意见被贴上“洗地”和“五毛”的标签,在互联网自媒体时代,几乎所有关涉民生的批评最终都逃不过的劫还是来了:每次媒体的狂欢都离不开跨国资本运作的影子和不良政治企图的幽灵。所以,决定写点什么,为了疫苗、为了孩子、为了真相。



 
疫苗的横空出世
人类与传染病战争中的第一种主动防御精确制导导弹



      18世纪末期,英国医生爱德华•琴纳开启了疫苗治疗研究的先河。琴纳听奶场女工和农民说,只要人传染上牛痘,就再也不会得天花病。他意识到,如果这种说法正确,就可以通过给人接种牛痘来增强对天花的免疫力。于是琴纳把得牛痘的女工皮肤水泡中的液体,接种到一名健康儿童的身上。不出所料,这名儿童患了牛痘,但很快就恢复了健康。琴纳又给他接种了天花痘,结果这名儿童没有出现天花病。就这样,一种预防疾病的方法——接种疫苗法诞生了。发现问题了没有,伟大的琴纳在18世纪居然是用健康儿童在没有动物和毒性实验的情况下做的活体实验,是严重违反医学伦理学的行为,倘若是在今天,绝对会划入邪恶的反人类范围,真理和谬误、邪恶与伟大真的是只有一纸之隔啊!


(网络图片:琴纳为小孩接种)
 
      接种疫苗法诞生220年来,不断迎接着人类健康面临的挑战,也挽救了全球无数人的生命。除了“疫苗之父”琴纳,让我们记住另外三个伟大的名字:发明狂犬病疫苗的巴斯德、完成首次疫苗大规模人群现场试验的索尔克和发明口服脊灰减毒活疫苗的萨宾。每一种新型疫苗的诞生,都是人类战胜一种传染病的里程碑;没有一种医疗措施,能像疫苗一样对人类产生如此重要、持久和深远的影响;也没有一种药品,能像疫苗一样以极其低廉的代价,让某种疾病从地球上消失。如果说,人类的历史同时也是人类与传染病的战争史,那疫苗发明之前,这种战争是不对称的,人类始终处于盲目和被动,疫苗的出现让这场战争在局部逐渐发生了逆转(到现在还在“局部”中,毕竟只有小部分传染病有有效疫苗),甚至在个别战场实现了完胜(天花和脊髓灰质炎)。




(网络图片:天花)



        目前,人类通过疫苗已经至少控制了12种疾病:天花、白喉、破伤风、黄热病、百日咳、B性流感嗜血杆菌疾病、脊髓灰质炎、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、伤寒和狂犬病。今天我们所说的疫苗是将病原微生物(如细菌、立克次氏体、病毒等)及其代谢产物,经过人工减毒、灭活或利用转基因等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。疫苗保留了病原菌刺激动物体免疫系统的特性但是最大限度地去除了毒性成份。当人体接触到这种基本不具伤害力的生物制品后,免疫系统便会产生一定的保护物质,如保护性抗体、免疫激素等;当再次接触到这种病原菌时,人体的免疫系统便会依循其原有的记忆,制造更多的保护物质来阻止病原菌的伤害。




(网络图片)



 
疫苗之殇
原罪的式微和“猪队友”的神助攻
 
       如前所说,琴纳发明牛痘本身就带有“邪恶”的原罪,而且他用的是“活”的牛痘进行接种,本身就会有很大的副作用,因为缺少确切的记载,无法判定接种后的严重副作用有多少,但可以肯定的是,致残和死亡是发生过的,但比例肯定很低,否则人们也就不会让“种牛痘”一直延续到上个世纪后期,40岁以上的人应该都有种痘史。当然,此“痘”非彼“痘”,我们后来种的“痘”和琴纳用的“痘”存在较大差异,主要是生产工艺的进步带来了副作用的显著下降,正常情况下不会出现死亡等严重后遗症。目前的疫苗有以下几种:灭活疫苗、减毒活疫苗、亚单位疫苗(组分疫苗)、基因重组疫苗、类毒素疫苗,在这些疫苗中,灭活疫苗、亚单位疫苗、基因重组疫苗和类毒素疫苗因为都没有活性,所以接种后不会导致人感染。只有减毒活疫苗接种后会导致人感染,但感染≠患病。减毒活疫苗本身就是活的细菌或病毒,只不过是把它们的毒力减弱了,使人们尽管被疫苗感染了,但并不生病,而是产生了抗体。如果没有这种减毒活疫苗感染的过程,抗体也无从产生。同时疫苗本身的特性决定了目前不存在百分之百安全的疫苗,中国每年疫苗预防接种达数亿剂次,按照疫苗不良反应概率百万分之一到二来算,每年要有数百名接种者发生不良反应,其中可能会有数十名留下不同程度的后遗症。




(网络图片:减毒活疫苗)



       “原罪”并不可怕,在工艺落后、副作用高发的早期,人们都可以冒着危险接种“牛痘”,是因为面对着传染病的头号杀手“天花”带来的死亡恐惧,事实上人们也是在冒险中消灭了天花。可怕的是猪队友的“神助攻”,也就是人为原因造成的疫苗事故。疫苗史上最著名的事故发生在美国,1955年加州伯克利卡特实验室(Cutter Laboratories)制造脊髓灰质炎疫苗的时候,因在福尔马林灭活病毒时不够彻底,导致疫苗中出现活体病毒,而在安全测试中该问题未被发现。这次事故导致了12万名接种该疫苗的儿童中有4万人受染,其中56人患上了麻痹型脊髓灰质炎,最终113人终生瘫痪,5人死亡。美国民众对疫苗以及政府监管的信心,几乎下降到负数。英国也在上世纪70年代因不合格的“百白破疫苗”使部分儿童致残。




(网络图片:脊髓灰质炎灭活疫苗)
 
                                 
安全的疫苗
“去原罪”和“除猪队友”两手都要硬
 
       因为“原罪”和“猪队友”的存在,从疫苗诞生那一天起,就存在着预防接种的天然“反对派”,他们夸大疫苗的副作用,把极少发生的后遗症描述成比天花带来的死亡还要可怕,对疫苗进行“妖魔化”,在他们逻辑里,“疫苗防病没有流行病学证据”、“传染病发病率的降低和消灭没有疫苗的功劳”成为了主流观点,有一部分极端人群甚至还组成了“反对疫苗联盟”,对接种者进行恐吓和阻拦,连Facebook创始人扎克伯格晒出带女儿打疫苗的照片,都引来反疫苗人士的强烈抨击。那事实上,疫苗安全吗?正确答案是:“安全!”,疫苗的本质是病毒或细菌本身,但经过“灭活”、“减毒”、“影印”、“去害”等再教育后,已没有了伤害力。因为存在“原罪”,生物学家和医学家一直在致力于技术进步和工艺改进,从“原生态”的牛痘,到减毒活疫苗,再到基因重组疫苗,疫苗在生物学的安全性上不断提高,使危险性无限接近于0,即使还在使用的减毒活疫苗,只要按照规定使用、严格适应征筛查,也是有安全保障的。




(网络图片:扎克伯格与孩子)
 
       世界上最著名也是最早的疫苗安全性和有效性试验也是在美国完成的,1954年,前文提到疫苗史上的伟大人物之一索尔克和美国国家小儿麻痹症基金会,发起脊髓灰质炎疫苗实地试验,并在美国医学史上占据了特殊的,甚至是值得敬仰的地位。数十年后的文章采用这样的标题来描述它:“史上规模最大的公共卫生试验”。 花费了整整一年时间的评估证明,这项设有安慰剂对照试验的疫苗安全有效,等待消息的民众流下如释重负的热泪,索尔克成了民族英雄。不过讽刺的是,调查刚刚结束,生产索尔克试验用注射型脊灰疫苗的加州伯克利卡特实验室猪队友的一次重大事故“神助攻”,公众的信心随之崩塌,索尔克的竞争对手,另一个疫苗史上的伟大人物阿尔伯特•萨宾(Albert Sabin)趁虚而入抢占了市场。萨宾的疫苗就是我们熟知的糖丸,一种减毒口服疫苗。




(网络图片:脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸)



       为了对付各类猪队友的各种奇葩“神助攻”,世界各国从制度上对疫苗和预防接种进行了严格规范。以美国为例,设有疫苗总协调机构——全国疫苗计划办公室(NVPO)。美帝的疫苗从研发到被接种主要由三个部门负责:美国国家卫生研究院(NIH), 疾病控制和预防中心(CDC),食品和药物管理局(FDA)。此外还设有卫生资源和服务管理(HRSA)。在获FDA批准前,疫苗要经过严格的实验室和临床试验以确保其安全。各种疫苗上市前必须经过多年的临床试验,所有效果不明显或者副作用强烈的都会被直接淘汰。疫苗获批上市是一个漫长的过程,可能长达10年甚至更长时间。疫苗获批前要进行三个阶段的人类临床试验,随后才能在普通大众中使用。疫苗上市后,会受到来自疾控中心(CDC)和食品药品安全局(FDA)的双重监管。在疫苗获批用于公众使用后,其安全性会继续被监测。FDA要求所有的生产商在每个批次的疫苗在上市之前要提交样品。美国政府还成立了专门处理疫苗案件的法庭,确立了“无过错赔偿”原则。
 

(网络图片:美国疫苗计划办公室)
 
       我国国家疫苗监管涵盖了6项职能:上市许可、上市后监管(包括接种后不良反应监测)、批签发、实验室管理、监管检查和临床试验监管,覆盖了从疫苗研发到使用的各个环节。早在2011年,中国疫苗监管体系就通过了世界卫生组织的国家监管体系评估,成都生物制品研究所生产的乙型脑炎减毒活疫苗、北京北生研生物公司生产的口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗、华兰生物公司生产的流感疫苗、北京科兴生物公司生产的甲型肝炎灭活疫苗等国产疫苗均先后通过了世界卫生组织预认证,并被纳入联合国儿童基金会、全球疫苗免疫联盟采购计划,开创了中国疫苗迈出国门的先河。去年发生的百白破疫苗有效成分不达标的问题,正是在监管体系的运作下发现的。可惜的是,在长春长生、武汉生物和某些利令智昏官员猪队友的“神助攻”下,我国的疫苗产业和预防接种体系正遭受前所未有的危机,政府和专业信任面临坍塌,这和1955的美国年何其相似。为此,专业人士和大众一样,期盼着“除猪队友”的手更硬一点。



 
为了疫苗、为了孩子、为了真相
打还是不打?其实并不是一个问题
 
       首先,疫苗肯定是有用的,而且是非常有用的。百日咳在上一代人之中已经很罕见, 2012年却在美国突然暴发大约5万例,经调查,受害者主要是未接种疫苗的孩子,和没有及时加强接种的人。1974年,英国媒体报道称接种白百破疫苗后发生36起严重神经系统反应。电视新闻的持续报道使公众丧失了对百白破疫苗的信心,相关接种工作中断,接种率从81%大幅下降到31%。但随着疫苗接种率的下滑,英国百日咳发病率由接近之前 1/10万上升至100/10万~200/10万,从而形成了百日咳的流行。




(网络图片:美国部分传染病疫苗使用前后发病情况对比,左为接种前;右为接种后)
 
       免疫系统是人体天然的防御系统,它会利用免疫细胞,如白细胞来抵抗病毒的侵袭。之后,当病毒侵入人体,免疫细胞们会不断复制,产生抗体去标记和消灭病毒。病毒被清理干净后,“免疫军队”解散,但会留下“记忆细胞”。“记忆细胞”会记住病毒并站岗,在病毒下次出现的时候,为身体报警。为孩子接种疫苗,就是让在孩子的免疫系统没发育完全之前,提前“武装自己”——将减活或失活的病菌注入人体,催生“记忆细胞”,孩子才能做好准备去对付真正的病菌。对于疾病的重要预防作用,疫苗是人体抵御病毒的最后一道屏障,它对于人类社会的发展起到了至关重要的作用。有一个谣言,说的是医生和医生的孩子是预防接种率最低的人群,这是十分可笑的,2009年甲型H1N1流感流行,疫苗就是首先在疾控医生和传染科医生中接种的,我所在的CDC,第一个接种的是主任,我作为疫苗主管和疫情处置部门负责人是第二个接种的。




(网络图片)
 
       其次,再说一次,疫苗是安全的,而且是非常安全的。因为少数企业的严重违规行为,造成疫苗效价不达标,但这并不是“假疫苗”,更不是 “毒疫苗”,只能说是“劣质苗”,注射这样的疫苗对接种者不会有额外的毒副作用和损害,但必须要告诉大家的是:接种任何疫苗都会有一小部分人不会产生保护性抗体,而接种了“劣质苗”的人会让这种可能性增加,甚至不会让人体产生抗体,如果没有传染病暴露就没事,可一旦发生传染病暴露,等于就失去了一层最有效的“防护罩”,特别是真的被“疯狗”咬之后打劣质苗,和谋杀无异。




(网络图片)



       另外,我国上市的所有疫苗都经过国家严格检验合格后投入使用,目前,我国共有40家疫苗生产企业,可生产60种疫苗,有效预防34种传染病,其中从“四苗防六病”发展而来的14种国家免疫规划疫苗,预防15种传染病,由国家财政负担、免费接种。国产疫苗占实际接种量的95%以上。极少数企业的少数疫苗品种出了问题,不能全盘否定国产疫苗的安全性。同时,进口疫苗并不是国外月亮更圆更亮,2017年,全国共有8批百白破疫苗不合格,国产2批就不提了,现在已经被骂臭,还有6批就是来自于法国赛诺菲巴斯德,同时,对该公司36批五联苗进行批签发检验中,发现8批约71.5万人份效价不合格,不仅在中国,赛诺菲的登革热疫苗也被证实无效而被世卫组织停用。




(网络图片)
 
       批评无良不能失去理智,呼吁严惩只因怀有希望,疫苗是人类传染病防控史上最重大和伟大的发明,因为疫苗负面问题就拒绝打疫苗,绝对是“因噎废食”,并不可取。
 
有效性评价
疫苗之路尚远,且行且珍惜
 
       面对疫苗负面消息,家长们普遍关心的是:孩子打的疫苗是不是有效?该不该补种?安不安全?安全问题前面已经讨论过了,我们重点来说一说有效性问题。评价一个疫苗的效果指标分为免疫指标(个体指标)和流行病学指标(人群指标)两个部分。与家长们关心问题相关联的指标主要是两个免疫指标,通俗可这样描述:1.抗体阳转率,就是打了疫苗后人体内能不能产生有杀敌能力的“军队”;2.抗休平均滴度,就是有杀敌能力“军队”的战斗力。
 
       需要普及的两个问题是:1.几乎没有保护力百分之百的疫苗,比如百白破疫苗预防典型百日咳的效力约 85%,破伤风的保护效力为 80~99%,接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%,所以只要无效率在允许范围以内,都不是疫苗的过错。2.几乎没有持续终身的保护力,还是百白破疫苗,破伤风抗体可维持10-15年,白喉抗体可维持5年以上,百日咳抗体至少可维持2-3年,孩子已经上中学,家长还要为一岁接种的百白破疫苗有效性焦虑就是杞人忧天了。除以上两点,疫苗的有效性还与个体差异(比如因过敏不能打)和诱导期(不是马上一打就会产生抗体)等因素有关。因此,如果在排除了疫苗质量原因后,还有人说“打了百白破还得了百日咳,这疫苗厂家怎么这么黑,绝对是假疫苗、毒疫苗”的话并广为传播,那就不是疫苗有毒,而是人有毒了。




(网络图片:小孩注射百白破)



      当然,要想确认接种疫苗后到底有没有效果,最终极的做法就是做抗体检测,从理论上来讲,只要能产生抗体,就可以建立方法、生产试剂进行检测,这在技术上并不是什么难题,事实上现在也能对大多数疫苗的抗体进行检测,问题是,每一次打完疫苗给孩子抽一管血,恐怕家长都会因心痛而拒绝,若能在一个时间段内对接种的所有疫苗进行抗体检测应该是可行的。对于能进行抗体检测的低效价疫苗补种就有了两个选择:1.检测确认无效后补种;2.根据已接种的剂数、最高可接种剂量、间隔时间,在专业机构进行评估后科学安排补种。如果疫苗的保护作用以目前手段难以检测,也不需要过于焦虑,可咨询当地疾病预防控制机构,再结合自身情况决定是否需要再次接种。
      总之,疫苗是个好东西,该打还得打,同时,疫苗也不是万能的和尽善尽美的,它的发展之路还长,必须道一声“且行且珍惜”。
 

 
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